Vähi sõeluuringute dokumenteerimise nõuded

Rakendusjuhend arendajale

Juhendi eesmärgiks on kirjeldada tervishoiuteenuse osutajate infosüsteemide arendajatele sõeluuringu läbiviimise protsessi ning dokumenteerimise nõuded Vähi sõeluuringu registrile edastatavate tervise infosüsteemi (TIS) andmekogu kehtivatest nõuetest.
Tervisekassa kodulehel olevates tegevusjuhendites on leitav kõikide paikmete kõige ajakohasem info:

• Emakakaelavähi sõeluuring
• Rinnavähi sõeluuring
• Jämesoolevähi sõeluuring

Mõisted

• Sõeluuringule kutsutav - sõeluuringu sihtrühma kuuluv inimene, kellele ei rakendu ühtegi sõeluuringust välistavat tingimust ja kellele saadetakse sõeluuringu kutseid
• Lisauuring – sõeluuringu mõistes on tegemist uuringuga, mis teostatakse põhiuuringu leiu täpsustamiseks. Rinnavähi sõeluuringu positiivse leiu järgseteks lisauuringuteks on rindade ultraheliuuring, rinnanäärme magnetuuring (MRT), peennõelbiopsia, histobiopsia ja histoloogiline uuring. Emakakaelavähi sõeluuringul avastatud patoloogia korral on lisauuringuteks kolposkoopia, biopsia, histoloogiline või tsütoloogiline uuring. Jämesoolevähi korral on lisauuringuks sõelkoloskoopia uuring ning koeproovi histoloogine uuring.
• Põhiuuring – esmane uuring, mida tehakse antud paikme (ehk asukoht) kasvaja avastamiseks. Rinnavähi sõeluuringu korral on põhiuuring mammograafia uuring (radioloogiline uuring). Emakakaelavähi sõeluuringu korral emakakaelalt võetud günekotsütoloogiline uuring (HPV test , labori uuring). Jämesoolevähi sõeluuringu korral peitvere test (labori uuring)
• Sihtrühm – kõik Eestis alaliselt elavad isikud, kes rahvastikuregistri andmetel kuuluvad vanuse (sünniaasta) ja soo järgi vastaval aastal sõeluuringus uuritavate inimeste hulka.
• Sõeluuring (ehk skriining) – haigustunnusteta rahvastikurühma(de) süstemaatiline testimine eesmärgiga kindlaks teha need isikud, kellel suure tõenäosusega esineb käsitletav haigus või haigusele eelnev seisund (või mitu haigust) ja kes võib-olla ise ei ole selle haiguse kaebuste ega sümptomitega (ka nende puudumise tõttu) arsti poole pöördunud. Seega kutsutakse sõeluuringus osalema teatud sihtrühm rahvastikust, sõltumata nende inimeste kliinilistest sümptomitest.
• Tervishoiuteenuse (terviseteenuse) osutaja (TTO) – tervishoiutöötaja või tervishoiuteenuseid osutav juriidiline isik.
• Tervishoiuteenus – tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Tervishoiuteenuste loetelu kehtestab sotsiaalminister.
• Tervishoiutöötajad – arst, hambaarst, õde ja ämmaemand, kui nad on registreeritud Terviseametis.
• Vähi sõeluuringute register (VSR) – on riigi infosüsteemi kuuluv andmekogu, mida peetakse vähi sõeluuringute korraldamiseks, kutsete edastamiseks ning vähi sõeluuringu raames tehtud analüüside, uuringuandmete ja raviandmete analüüsimiseks, et tagada sõeluuringute kvaliteet ja tõhususe hindamine ning luua võimalus epidemioloogilisteks uurimistöödeks. Register asub Tervise Arengu Instituudi juures ning saab uringuid puudutava info tervise infosüstemist, Tervisekassast, rahvastikuregistrist, vähiregistrist ja surma põhjuste registrist.

1. Üldine info andmetele juurdepääsust ja sõeluuringu kutsetest

1.1 Patsiendi andmetele juurdepääs

Tervise infosüsteemi andmekogus olevate patsiendi andmetele juurdepääsu reguleerib Tervishoiuteenuse korraldamise seadus.
Tervisevaldkonna registritesse kogutav info ei sõltu sellest, kas dokumendis olevad andmed on tervise infosüsteemis tervishoiutöötajale suletud või mitte, kuna register on asutatud seaduse alusel. Inimene näeb VSR-i poolset info pärimist Terviseportaali logiraamatus. Tervise infosüsteemis andmete sulgemine ei piira tehniliselt registraatoril saatekirja metaandmete pärimist, kuigi seadusandluses ei ole seda võimalust kirjas. Tehniliselt piiratakse tervikdokumendi nägemist astuse infosüsteemis. Tervishoiutöötaja võib tervise infosüsteemis andmete nägmist piirata.

1.2 Sõeluuringu kutse moodustamine

Sõeluuringutele kutsutud inimestele moodustatakse tervise infosüsteemis kutsed (saatekirja alamliik) dokumendi tüübiga 63.8 „Kutse skriiningus osalemiseks“ OID algusega 1.3.6.1.4.1.28284.6.1.1.63.8. konkreetsete alamtüüpidega:
• 63.8.1 eri sõeluuring rinnanäärmekasvaja avastamiseks
• 63.8.2 eri sõeluuring emakakaelakasvaja avastamiseks
• 63.8.3 eri-sõeluuring soolekasvaja avastamiseks

Sõeluuringu kutset puudutav info koos näidisfailide ning muu materjaliga on leitav andmekirjelduskeskkonnast.

Sõeluuringu kutsete moodustamise üldine käik on järgmine :

• Esmalt moodustatakse VSR rakenduses sihtrühma kirje, mis sisaldab endas aastakäike ja sugu. Nende kahe tingimuse alusel tehakse esmalt VSR-ist päring Rahvastikuregistrisse (RR) ja RR vastab juba konkreetsete isikukoodidega.
• Kui isikukoodid on teada, siis VSR pärib TIS-ist, kas konkreetsetele isikukoodidele vastab konkreetne vähidiagnoosi kood (RHK-10), uuringu kood, protseduuri kood vastavalt paikme tegevusjuhenditele (Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu (TTL) järgi) või operatsiooni kood (NCSP klassifikaatori järgi). Diagnooside, uuringute ajalise piirangu määrab VSR. Näiteks mammograafia uuringute puhul on see „tänane kuupäev miinus 12 kuud“ ja rinnavähi diagnooside puhul “tänane kuupäev miinus 60 kuud“. Lisaks kasutatakse välistamiseks teisi andmebaase näiteks Tervisekassa andmebaas, vähiregistri andmebaas ja surma põhjuste registri andmebaas.
• Seega, kutsutute hulgast välistatakse need isikud, kellel on juba vähidiagnoos ning kes on eelmisel aastal teinud näiteks mammograafia uuringu (kiirgusohu tõttu neid ei kutsuta). Muud välistused vaata Tervisekassa tegevusjuhenditest.
• Sihtrühm moodustatakse kõigist RR-i andmetel Eestis elavatest isikutest (RR-is põhiaadressiks märgitud Eesti aadress). Sõeluuringul osalemine on tasuta kõikidele ravikindlustatud ja -kindlustamata inimestele, kes kuuluvad antud aastal sõeluuringu sihtrühma. Samuti on tasuta sõeluuringu käigus avastatud edasised vajaminevad uuringud ning ravi.
• Sihtrühma kutsed sõeluuringule moodustakse tervise infosüsteemis Vähi sõeluuringu registri poolt antud andmete alusel üldjuhul sõeluuringule kutsumise eelneva aasta detsembris (ning need hakkavad kehtima 1.jaanuarist ning kehtivad kuupäevani, mille register määrab, üldjuhul sama aasta 31. detsembrini). Alates 2023 moodustatakse VSR kutseid 2 korda aastas. Lisandunud isikutele tehakse kutsed ka 1.07 kehtivuse algusega. Kui kutse alusel broneeritakse vastuvõtu aeg sõeluuringu aastal, siis põhiuuringu tohib läbi viia ka järgmise kalendriaasta jaanuaris.

NB! Sõeluuringu kutseid ei moodusta tervishoiutöötaja, vaid koostajaks on tervise infosüsteem.

• Sõeluuringu kutsel on ära toodud sõeluuringuid teostavad asutused ning nende kontaktandmed ja väike uuringule tulija meelespea. Register saadab inimesele kutse-meeldetuletused e-posti ja posti teel. Posti teel saavad isikud kutse, kui e-post puudub või e-kiri ei jõudnud kohale. SMS-meeldetuletused saadab Tervisekassa.
• Sõeluuringule kutsutu peab ise sõeluuringuks talle sobivasse asutusse aja kinni panema, terviseportaali kaudu broneerides või helistades vastavat uuringut läbiviivasse asutusese.

1.3 Sõeluuringu saatekirja olemasolu kontrollimine põhiuuringu korral

Kui sõeluuringule kutsutu pöördub konkreetse asutuse registratuuri põhiuuringule aja broneerimiseks, siis kontrollib registraator õigele erialale vastuvõtu broneerimiseks, kas sõeluuringu saatekiri on tervise infosüsteemis olemas ning kutset ei ole eelnevat ära kasutatud. Ise terviseportaalis broneeringut tehes lukustub kutse kuni vastuvõtuni, aga vajadusel saab broneeringut muuta ning tühistada, mille järel kutse uuesti vabaneb.

Kui inimene jõuab vastava eriala spetsialisti vastuvõtule, siis avab spetsialist haigusjuhu ning kontrollib tervise infosüsteemist uuesti, kas sõeluuringu kutse on olemas ning küsib, kas kutsutu soovib selle alusel sõeluuringu põhiuuringule pöörduda. Seega, kui kutsutu soovib sõeluuringu kutse alusel teha antud uuringut, siis tuleb selle uuringu vastuseks antavas dokumendis (kas ambulatoorne epikriis või saatekirja vastus) viidata sõeluuringu kutse numbrile, selle alusel seostatakse kutse ja sellele antav vastuse dokument ning sõeluuringu saatekiri märgitakse tervise infosüsteemis kasutatuks.

Juhul, kui sõeluuringu põhiuuring tehakse meditsiinilistel näidustustel enne sõeluuringule pöördumist oportunistlikult (näiteks kutsutu ei soovi millegipärast kutse alusel uuringut teostada lasta või on arsti vastuvõtul muude kaebustega), siis sõeluuringu põhiuuringu vastuseks antavas dokumendis (kas ambulatoorne epikriis või saatekirja vastus) ei tohi viidata sõeluuringu kutse numbrile.

Register kasutab sõeluuringu vastuseks antavas dokumendis (kas ambulatoorne epikriis või saatekirja vastus) olevat viidet sõeluuringu saatekirja numbrile selleks, et tekitada registris analüütilised seosed kvaliteedi hindamiseks (kas inimene pöördus uuringule registri poolt nö kutsutuna või omal initsiatiivil).

1.4 Sõeluuringu kutse kontrollimine ja kutsele viitamine vastuseks antavas dokumendis

NB! Sõeluuringu kutsel ei ole dokumendil suunaja mitte konkreetne tervishoiutöötaja, vaid vähi sõeluuringute register kui asutus ning dokumendi koostaja on Tervise infosüsteem.

Kutsete kontrollimiseks rakendada infosüsteemis päringut „Saatekirjade nimekirja päring“, millele laekub vastus „Saatekirja nimekirja päringu vastus“ (saatekirja nimekirja päringu parameeter „isUsed = false“ annab kasutamata ehk avatud saatekirjad, millel ei ole veel TIS-i laekunud vastust või vastvõtu aja broneeringut või visiiditeavitust; „isUsed= true“ – kasutatud saatekirjad;

NB! Tervise infosüsteemil on olemas tehniline võimekus saatekirjade lukustamiseks nii broneerimisteate, visiiditeate kui ka saatekirjale vastuseks antava dokumendi laekumisel. VSR juhtrühm soovitab, et sõeluuringute korral rakendataks viimast varianti st sõeluuringu kutse lukustub pärast kutsele vastuseks antava dokumendi laekumist tervise infosüsteemi.

Epikriisi andmemudelis on Saatekirja andmed ja Suunaja andmed kahes eraldi mallis, mistõttu saab neid ka eraldiseisvalt käsitleda. Kumbki neist andmeplokkidest pole ka kohustuslik, seega tuleks epikriisiga sõeluuringu kutsele viitamisel kasutada sidumiseks alati kutse numbrit. Kui kutse vastuseks on saatekirja vastus, siis ka siin saab viidata kutse numbrile (näiteks kui mammograafia uuringu tulemus esitatakse saatekirja vastusena).

Kiire meelespea:

• Kutse on kohustuslik eelduseks vastuvõtu aja broneerimisel vastavalt Tervisekassa reeglitele.
• Kõik kutsete vastuseks antavad dokumendid peavad jõudma TIS-i (vastused SKV-na või epikriisina), sh analüüside ja uuringute vastused SKV-na (kuna nii patsient kui ka teised arstid peavad saama näha analüüside/uuringute vastuseid esimesel võimalusel, st mitte oodates kuni need kantakse epikriisile).
• Ühe kutsega ei saa vastuvõtule registreeruda korraga mitme teenuseosutaja juures.
• Kutse kehtivuse lõppedes (kui see on määratud) kutse aegub, saab oleku „kehtetu“ ning seda ei saa enam kasutada.

2. Uuringu tulemuste dokumenteerimine

Põhiuuringut võib dokumenteerida nii ambulatoorse epikriisina kui ka saatekirja vastusena (tervise infosüsteemis selles osas piiranguid ei ole) kehtiva dokumendi vormingu alusel.
Põhiuuringu dokumenteerimise üldised reeglid:

1. Juhul, kui põhiuuring tehti sõeluuringu kutse alusel, siis tuleb kutse vastuseks antavas dokumendis (ambulatoorses epikriisis või saatekirja vastuses) viidata sõeluuringu kutse numbrile.

2. Nimetatud dokumentide esitamisel juhinduda vormingutes kehtivatest reeglitest ja dokumendi versioonidest.
   Ambulatoorse epikriisi ning saatekirja vastuse täitmise juhendid on leitavad andmekirjelduskeskkonnast.

2.1 Põhiuuringu tulemuste dokumenteerimine labori uuringu vastusena

Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja teostatud analüüside andmed nii emakakaela kui ka jämesoolevähi uuringu vastuste puhul.
Labori uuringu nõutavad klassifikaatorid on:

2.2 Põhiuuringu dokumenteerimine radioloogia uuringu vastusena

Rinnavähi sõeluuringu vastus dokumenteeritakse radiloogia uuringu vastusena. Meditsiinilisel näidustusel tehtud mammograafilise uuringu pilti hindab üks radioloog. Sõeluuringu kutse alusel tehtava uuringu korral pilti hindavad kaks radioloogi, kusjuures haiglates, kus näiteks pole teist radioloogi, teostab teise hindamise teise haigla radioloog. Vastus esimesele radioloogile saadetakse kas meili teel (kes lisab tulemuse ise oma haigla infosüsteemi) või esimene radioloog sisestab oma hindamise teise haigla infosüsteemi (st teeb sisuliselt kaks sisestust - nii oma haigla infosüsteemi kui ka teise hindaja haigla infosüsteemi). Tervise infosüsteemi dokumendi esitamise kohustus on sellel asutusel, kuhu inimene pöördus ja isik, kes koostab dokumendi, vormistab ka konsensusliku otsuse. Kui mõlemad hindajad asuvad ühes haiglas, siis annab teise hinnangu radioloog nr 2 samas infosüsteemis. Kui hindajad annavad erineva hinnangu, siis lepitakse konsensuslik tulemus infosüsteemi väliselt kokku. Kui uuringu vastus on „positiivne“ siis tehakse järgnevad lisauuringud kas samas haiglas või inimene suunatakse teise haiglasse uuringutele. Lisauuringud dokumenteeritakse kas saatekirja vastuses, ambulatoorse, päevaravi või statsionaarse epikriisi koosseisus.

Radioloogia uuringute andmeplokis nõutavad klassifikaatorid on:

NB! Klassifikaatori nõuete rikkumine on uuringute dokumenteerimine koodidega B6074, F6074, IRG7001, IRG7002, IRG7003, K6074, L6074, P6074s, R6074, R7937, RÖA6074, T6074, Y60273 viidates TTL-i OID-le.

2.3 Lisauuringute dokumenteerimine

Sõeluuringu lisauuringute tulemused tuleb esitada järgmiste dokumentidega:
• ambulatoorne epikriis - täitmise juhend
• statsionaarne epikriis – täitmise juhend
• päevaravi epikriis - täitmise juhend
• saatekirja vastus - täitmise juhend

2.3.1 Uuring/protseduur andmeplokis

Siia andmeplokki kirjeldatakse:

• Sõelkolposkoopia uuringu tulemuse andmeväljale „uuringu tulemus“ 1.3.6.1.4.1.28284.6.2.1.263 - kolposkoopia uuringu vastus järgi.

Uuring/protseduur andmeplokis nõutavad klassifikaatorid on:

• Kui uuringu käigus võetakse peennõela- või jämenõelabiopsia käigus koeproov, siis biopsia võtmine kui fakt dokumenteeritakse dokumendil uuring/protseduur plokis.

Biopsia võtmise fakti dokumenteerimisel nõutavad klassifikaatorid on:

2.3.2 Radioloogilised uuringud radioloogia uuringute andmeplokis

Siia andmeplokki kirjeldatakse:

• MRT, ultraheli tulemused. Ka nende uuringute puhul saab uuringu tulemuse anda 1.3.6.1.4.1.28284.6.2.1.262 - radioloogilise uuringu tulemus järgi, kuid kui see pole võimalik, saab uuringu tulemuse anda ka tekstilise kirjeldusena „uuringu kirjelduse“ andmeväljale.

Radioloogia uuringute klassifikaatorid on kirjeldatud peatükis 2.2

2.3.3 Patoloogia uuringud patoloogia uuringute andmeplokis

Siia andmeplokki kirjeldatakse:

• histoloogiliste ja tsütoloogiliste uuringute tulemused

Patoloogia uuringute andmeplokis nõutavad klassifikaatorid on:

Patomorfoloogilise diagnoosi plokis nõutavad peamised klassifikaatorid:

2.3.4 Sõelkoloskoopia uuringud koloskoopia uuringute andmeplokis

2.3.5 Ära jäänud sõelkoloskoopia dokumenteerimine

Inimesel on võimalik uuringust keelduda või soovida uuring katkestada. Kui koloskopist saab inimeselt info keeldumise kohta, siis dokumenteerib ta keeldumise põhjused oma infosüsteemis ja saatekirja vastusel esitatakse olenevalt arsti infosüsteemi toetavast vormingust keeldumise fakt alljärgnevalt:

Koloskoopiast keeldumise põhjused koloskoopia andmeplokis saatekirja vastusel:

VSR päringu aluseks olevad TTL ja muud koodid