Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriis

2.2Detailid AKKs

Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriisi vormistab õde lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks. Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel, sh patsiendi suunamisel teise tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutaja juurde või patsiendi surma korral. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu dünaamika.

Õendusabi on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (09.05.2001) § 24 lõike 1 kohaselt ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutavad õde ja ämmaemand koos pere-, eri- või hambaarstiga või iseseisvalt.

Koduõendusteenus on mõeldud patsiendile, kes ei vaja haiglaravi, kuid kelle terviseseisund siiski vajab õendusabi (näiteks haavaravi vajavad patsiendid, piiratud liikumisvõimega patsiendid jt). Teenust osutatakse nii kodus kui hooldusasutuses, kuhu suunamine toimub saatekirjaga, mille vormistab eriarst või perearst koos õega.

Iseseisev statsionaarne õendusabiteenus ehk õendusabi on teenus patsiendile, kes on stabiilses seisundis ning ei vaja pidevat arstiabi, kuid vajab õendusabi suuremas mahus kui seda võimaldaks koduõendusteenus. Teenusele suunamine toimub saatekirjaga, mille vormistab perearst või eriarst kas ise või koos õega.

Alusstandard
HL7 versioon: V3-2005-NORMATIVE (HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0)

Muudatused

Andmekirjelduskeskkonnas avaldatud versioon 2.2:
Terviseseisundi ülevaate sektsioonis, vererõhu mallis lisatud kaks SNOMED koodi, mille alusel on võimalus määrata vererõhu mõõtmise asukohaks ka parem ja vasak alajäse.

NB! AKK vormingu struktuuris puuduvad osaliselt HL7 seosed (XPathid)

Failid

Andmekoosseis

Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriis

Andmekirjelduskeskkonnas avaldatud versioon 2.2: Terviseseisundi ülevaate sektsioonis, vererõhu mallis lisatud kaks SNOMED koodi, mille alusel on võimalus määrata vererõhu mõõtmise asukohaks ka parem ja vasak alajäse. NB! AKK vormingu struktuuris puuduvad osaliselt HL7 seosed (XPathid)

Metaandmed (CDA)

1..1

Dokumendi metaandmete plokk, kus on kirjeldatud dokumendi üldandmed

Anamneesi sektsioon

1..1

Ohutegurite sektsioon

1..1

Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmeplokis edastatakse andmed ohutegurite kohta, mis võivad mõjutada patsiendi või tema ümbritsevate isikute tervist ja heaolu.

Antropomeetriliste näitajate sektsioon

0..1

Kehakaalu, pikkuse, KMI, vööümbermõõdu ja kaelaümbermõõdu andmed.

Tervisekäitumise sektsioon

1..1

Patsiendi tervisekäitumise hindamise tulemused.

Kahjustusega lõppenud kukkumise sektsioon

0..1

Andmeplokis edastatakse info teenuse käigus toimunud viimase kukkumise, mis lõppes kahjustusega, kohta. Andmeplokk on täitmiseks mittekohustuslik – kui patsient ei kukkunud teenuse käigus või kukkumine ei lõppenud kahjustusega, siis andmeplokki ei täideta.

Ohutusmeetmete kasutamise sektsioon

0..1

Andmeplokis edastatakse tervishoiuteenuse osutamise käigus rakendatud ohutusmeetmete andmed. Ohutusmeede on patsiendi poolt endale põhjustatud tahtmatu tervisekahjustuse ennetamise ja/või leevendamise meede, mida rakendatakse olukorras, kus alternatiivsed meetmed on osutunud ja/või osutuvad ebapiisavaks.

Invasiivse vahendi sektsioon

1..1

Kõigi patsiendile paigaldatud invasiivsete vahendite või stoomihooldusvahendite andmed.

Lõplik kliiniline diagnoos

1..1

Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil (sünniepikriisil vastsündinul) diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed.

Terviseseisundi ülevaate sektsioon

1..1

Patsiendi terviseseisundi andmeplokis edastatakse andmed patsiendi terviseseisundi kohta. Terviseseisundi hindamine viiakse läbi teenusele saabumisel ning teenuselt lahkumisel (va surma korral ning vajadusel ka teenuse osutamise keskel, et oleks võimalik hinnata terviseseisundi muutust.

Patsiendile osutatud konsultatsioonid ja koduvisiidid

0..1

Andmeplokis edastatakse info teenuse käigus osutatud konsultatsioonide ja koduvisiitide kohta.

Õendusabiteenuse tegevuste sektsioon

1..1

Andmeplokis tuuakse välja õendusabiteenuse osutamise käigus patsiendiga teostatud toimingud.

Seisund juhu lõppemisel

1..1

Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel või haiglast väljakirjutamisel

Tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks sektsioon

0..1

Andmeplokis edastatakse tähelepanekud ja soovitused perearstile ning patsiendile/patsiendi lähedastele edasiste tegevuste osas ning info edasise teenuse vajaduse osas.